Formulaires

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Adresse de l'assuré *

Téléphone résidence *

Téléphone bureau *

Téléphone cell. ou autre

Contact(s) si autre que l'assuré

Nom du contact

Téléphone du contact

Adresse de la perte

Ville *

Code postal *

Téléphone *

Information sur l'assureur

Nom de la compagnie d'assurance

No. de dossier de l'assureur

No. de police de l'assureur

Nom du bureau ou de la firme indépendante

Information sur l'ajusteur

Dossier de l'ajusteur

Téléphone de l'ajusteur

Télécopieur de l'ajusteur

Courriel de l'ajusteur

Adresse e-mail